郭老论治水气的小青龙汤

“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或利、或噎、或小便不利少腹满、或喘者，小青龙汤主之。”

小青龙汤方

麻黄45克，芍药、桂枝、甘草、干姜各40克，细辛20克，五味子、半夏各100毫升

煎服法：上八味，以水2000毫升，先煮麻黄减400毫升，内诸药煮取600毫升，去渣，温服200毫升。（按：麻黄量太大）

病解：

心下有水气，是并发症，是病人的宿疾，感冒引发了水气病宿疾。本来就有水气病，感冒了。水气在哪里，哪里就出现症状。水气，即是水饮，是组织中停潴的液体。这液体从组织里渗出来，会发生很多症状：干呕、干咳、下利、噎、喘、小便不利、少腹满等。比如，肺组织有水气，时有渗出液，引起咳嗽，呼吸因缺氧而急促喘息。食道组织有水，自感吞咽有噎的感觉。结肠有渗出液，当然有下利。水液得不到代谢，导致小便不利。水液下趋导致少腹满。所以，各或然证都是水气为病，不必都有，有一证便是有水气。

总之，咳是肺里有水气（水肿）；喘也是肺里有水气；呕而无物是胃组织里有水气；下利是肠组织里有水气；噎是喉咙食道有水气；小便不利是组织有水气、代谢有障碍；心悸是血液里有水气（按：身体各个组织都可能有水气，有水气的地方也可能不只一处，关键是根据症状来判定）。

凡是有水气的，咳是无痰的、喘也是无痰的，还有一个体征：不管喘还是咳，如果卧位就加重，坐位马上就减轻。因为水气的这个水是有重量的，它在组织里面是可以移动的。如果卧位，则整个肺里都有水，所以咳喘加重。如果坐位，水是向下的，肺的下半截充满了水，上半截的水就少了，所以呼吸空间大了，或者气管的分泌减少了，咳喘就相对减轻了。

咳就是咳嗽，是排异反应，想把肺里分泌出来的东西咳吐出去（肺出血也是异物，咳出去、吐血）。咳是组织里有水，想排却排不出来就咳。咳也咳不出来，所以没有痰。这个咳，躺着就咳得多，坐起来咳得少。水肿老在腿和脚上，是因为水是有重量的，它往下走，这和地心的引力有关系。这个肺水也是往下走，坐下来，水肿的水往下一走，上边缓解了，所以咳就轻了。等一躺下，满是水。肺里有水肿的咳是干咳，没痰，因为水在组织里出不来（按：以上两段，主要讲的是水寒射肺的情景）。

胸腔积液，也喘、咳，常见胸腔积液、心包积液、脑积水。其实各个脏器都可以出现积液，这就是中医说的水气。如果用机器往外抽，抽了还长。中医是把它排出去，让身体恢复机能，这样就不长了。

呕吐有几种情况：有声无物叫干呕；无物无声叫呕；无声有物叫吐。呕的声音是从膈肌来的。胃在膈肌下面，膈肌急剧收缩，压迫胃；腹肌也收缩，排挤胃。胃里的东西自然就往上走，食道张开就吐出来了。

干呕是吐不出东西，是一种排异反应，想把胃里有害的东西排出来。可是胃里没东西可排，东西在胃的组织里面。组织里面停潴的液体，就是常说的胸腔积液、心包积液、鞘膜积液。这是西医的说法，中医叫水气。水气在胃组织里，吐不出来，所以形成了干呕。干呕是一个症状，一看到干呕，便知道是心下有水气。某个器官有症状，不等于病在这个器官。可能应该说胃，但张仲景就说心下，不说胃。他看到的是系统，不是哪一个器官。

因为趋势、病种不同，痰有不同的形态。有带泡沫的稀痰，有像脓一样的浊痰，有的是白的、透明的，都说明病理的趋势不同。痰是从肺、气管分泌出来的东西，要往外排、咳吐出去。但是这个液体没在气管，比如胸腔积液在胸腔，肺有水肿在肺组织里。所以这个咳有一个特点，没有痰。如果有痰的，就不是水气。只要说是水气，就是在组织里面潴留的液体，所以咳不出来，吐不出来。

用“或”字的，除小青龙汤外，还有白通汤、四逆汤等好几个。这条的“或”和那条的“或”也不一样。小青龙汤证这个或字，都没有离开一个病因——水气。这个水气是病毒性感冒以前就有的。因为有水气，就障碍了排异功能，所以就要加上一并解决。排异系统中所有的障碍都给你排除，这是小青龙汤真正的用意。

或利，如果下利、一天十几次拉稀，这是水气在肠组织里，想排、排不出水去。只能排出少量粪便，而且很稀薄。如果在肠道里，排出来就没有了。

或噎，吃东西噎，食物下走很困难，往往被误为食道长瘤，其实是食管有水肿，也是组织里的水气，感觉这里有东西。吃东西的时候，食道是运动的，食道的环形肌是一环连一环的，上面紧、下面就松：食物到这里，下面松了、上面紧了。食物到了下面，下面这环紧、更下面那环又松，这样推着往下走。到往上走的时候，是做反向运动，食道肌肉的张力不够了，吃到这里就噎住了

和肿瘤截然不同。水肿常有、常没有。有水气的噎、肿瘤的噎，都是时有时无。

食道有水气是喉咙光噎不痛；慢性咽炎是痛。慢性咽炎有时也有异物感，但不是水气。咽炎是外源性疾病，一到慢性，就没有排异反应了。

或小便不利，比如一天10次、8次小便，每次排一点，5次不如1次正常小便的排尿量。代谢不出来，所以小便就不利。水潴留着代谢不出来，这是有水气的一种现象。

小青龙汤证的几个或然证，都是水气。除前面几个大症，不同的人会有不同的其它小症。不必在意那个或然证，都可以用小青龙汤。

小青龙汤证和大青龙汤证都不常见。

治法：

流感并发水气病，有水气想吐，吐不出来。用小青龙汤治肺里的水气：以其中的麻黄汤发汗排异治流感；用干姜、细辛、五味子、半夏散水气，治并发的水气病。治流感须发汗排异，如同时有水气病则很难发汗。因为水潴留于组织中，代谢有障碍，汗不易出。单用麻黄、桂枝难以发汗成功。加细辛、干姜，汗自可排出。

小青龙汤证患者如果咳吐青痰或大口稀痰，也用这个方子，要加茯苓、半夏。茯苓是往内部从小便走。

方解：

细辛：辛温，通九窍、利百脉、散水气。助麻黄、桂枝发汗，从汗液散发水气。

干姜、五味子、半夏：治心下水气。下利用干姜、五味子。呕、噎用半夏、干姜逐心下水气。

干姜、细辛、五味子、半夏都是去水气的药。但作用的部位不一样，各有所偏：干姜、五味子、半夏作用在胃肠。半夏偏于胃，干姜五味子偏于肠，细辛偏于肺。所以，不管水气在哪里（是心下、还是在肺、还是在肠），这几味都有同样的排异作用。

茯苓是利小便、化气利尿第一药。这里不用茯苓是因为麻黄、桂枝、细辛这些药都是发汗的，这时再利小便，让水液从内部走，就破坏了向外的排异。有麻黄桂枝发汗，水气可以从汗里排出去。

龙为治水神兽，能翻江倒海，故取名小青龙，亦是治水之意。

禁忌：

必须是病毒性感冒合并水气病，才能用小青龙汤。如果只是水气，就不能用小青龙汤发汗。要把麻黄去掉加茯苓，从小便走。胸腔积液、心包积液，不是用针把水抽出来就行的，抽出来它还长，中医都是从小便排出去。囊肿不管长在哪里，也是从小便把它排出去。

比较：

1、桂枝汤证的喘是宿疾，是感冒引发了宿疾——气管炎。厚朴治喘是往下降；杏仁促进痰从肺里向外排，以缓解喘。桂枝加厚朴杏仁汤证以喘为主。

小青龙汤证本来就是水气病，又感冒了，水气病合并感冒。干姜、五味治肺的水肿。小青龙汤证以咳为主。

2、肠炎发热，大便次数增多、拉稀、肚子痛，有的合并胃炎。急性胃炎又吐又泻、发热，病毒性的有时候还身痛、小便少，水都从大便排出来了。尿赤，尿有胆红素的颜色，非常浓重。肠炎脉数或脉浮（发热就脉浮）。

小青龙汤证也有发热恶寒、头痛身痛。下利是有水气。大便没有肠炎的那个腹痛、下重、下坠、小便短赤。下利不发热，大便稀，次数多，常有腹中痛，小便不利，尿少而清白。脉细无力。

(本能李侦云根据郭生白大医传承讲稿整理)